HYKS Iho- ja allergiasairaala

ILMOITUS VAIKEASTA ALLERGIAREAKTIOSTA
(ANAFYLAKSIA) www.hus.fi/anafylaksialomake

Luottamuksellinen

1. Potilaan nimikirjaimet *

2. Syntymäaika (pp.kk.vvvv) *

3. Ikä vuosina *

4. Sukupuoli *

5. Tapahtuma pvm (pp.kk.vvvv) *

6. Tapahtumapaikka

7. Tapahtumapaikkakunta

8. Epäilty reaktion aiheuttaja
Kirjoita tarkka nimi, kauppanimi, erä, annos, antotapa ym. kohtaan 12 lisätietoja.

 

 

 

9. Näyte reaktion aiheuttajasta otettu

10. Pakkaus/tuoteseloste

11. Ote epikriisistä liitteeksi.
Voit lisätä vastaukseesi yhden tai useamman tiedoston päätteeltäsi. Lisätäksesi tiedoston, klikkaa Selaa (Browse) ja valitse tiedosto halutusta sijainnista ja klikkaa Avaa (Open). Poistaaksesi tiedoston, klikkaa lomakkeella näkyvää roskakorikuvaketta.

12. Lisätietoja tapahtumasta, jatkotoimenpiteet / tutkimukset.

13. Seeruminäyte otettu

14. Oireet

 

 

 

 

15. Oireet altistumisesta *

16. Myöhäisoireet

17. Hoito *

 

 
Potilaalla adrenaliinimääräys

 
Käytettiin potilaan omaa adrenaliini-injektoria

18. Vaikeusaste *

19. Toipuminen *

20. Tapahtumaa edelsi

21. Säännöllinen lääkitys

22. Aikaisemmat allergiaoireet *

 

23. Aiemmin todetut allergian aiheuttajat

24. Ilmoituksen antaja *

25. Toimi *

26. Päivämäärä (pp.kk.vvvv) *

27. Toimipaikan yhteystiedot: osoite, puhelin, faksi, sähköposti

28. Yliopistosairaalapiiri *